호흡재활이란?
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- 환자들은 숨이 차고 질식할 듯한 공포와 두려움으로 인해 상당히 불안하고 긴장되어 있다. 이러한 긴장은 호흡근육을 긴장시키고 호흡을 빠르게 하여 사강환기(dead space ventiltion)를 증가시키고, 호흡 시 일의 량, 과팽창(hyperinflation)과 공기누적(air trapping)을 증가시켜 호흡의 효율을 떨어지게 한다. 따라서 Jacobson운동과 생체되먹이기와 같은 이완훈련을 통해 호흡곤란 완화에 도움을 받을 수 있다.
- 옆으로 눕거나 semi-Fowler 자세를 취하면 이완효과를 얻을 수 있으며, 앉거나 서 있는 경우에는 상체를 앞으로 구부리고 상지를 고정시키면 호흡근의 효율성이 증가한다.(그림 1) Jacobson 이완요법은 어깨를 쪼그리거나 주먹을 쥐는 동작 등으로 근수축을 점차 강하게 하여 2-3초간 시행하고 6-7초간 완전 이완시키는 이완 훈련으로 상체, 하체, 사지근육의 순으로 시행하는 것이 좋다. 또한 조용한 방에서 편안한 자세로 눕게 하고, 짧고 얕은 호흡보다는 깊고 느린 호흡의 중요성을 인식시키는 것도 도움이 된다.
- 횡격막호흡과 pursed-lip 호흡도 이완에 도움이 된다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 50%정도가 우울증이 있는 것으로 보고 되고 있으며 이로 인해 사회활동이 지장 받기도 한다. 심리적 위축은 치료에 장애를 줄 수 있으므로 다양한 호흡재활치료와 함께 심리사회적 치료로 많은 도움을 줄 수 있다.
그림 1) 이완자세의 기본은 상체를 구부리고 상지를 고정시키는 것이다.
- 만성 폐쇄성 폐질환에서는 폐조직의 탄성 되감기(elastic recoil) 기능이 감소하여 병적으로 그 부피가 늘어나므로 횡경막이 이완할 때 돔형을 이루지 못하고 편편해지므로 효율이 떨어진다. 따라서 환자는 보상기전으로 늑간근과 보조근을 사용하게 되므로 호흡은 짧고 얕은 호흡 양상을 보이며 심할 경우 호기가 끝나기 전에 흡기를 시작하려는 경향을 보인다. 따라서 가능한 느리고 깊은 호흡양상을 이루도록 하여야 하는데 이를 위해 횡경막 호흡과 pursed lip breathing등이 사용된다(동영상 7).
- 횡경막 호흡 시는 어깨와 흉부 근육을 이완시킨 후 한 손은 앞가슴 흉골 중간부에, 다른 손은 복부에 얹고 흡기 시 복부에 얹은 손이 앞으로 튀어 나오게 하고 호기 시 내려감을 느껴야 하며, 흉골 중앙부의 손에서는 움직임이 느껴지지 않아야 한다. 호기는 천천히 pursed lip breathing방법으로 내쉬며 흡기와 호기의 비율은 1:2가 되도록 한다. 처음에는 누운 자세나 앉은 자세에서 시행하다 선 자세에서도 시행할 수 있게 훈련 한다. Pursed lip breathing은 입술을 오무리고 풍선을 불 듯 천천히 내쉬는 호흡법으로 입안에 생긴 양압이 기도 내로 전달되어 작은 기도의 폐쇄를 막아주어 폐포 환기를 증가시키고 분비물 축적도 방지해 준다. 고전적으로는 촛불을 적당한 거리에 두고 환자가 호기 시 촛불을 불게 하는 방법을 사용하여 이 호흡법을 훈련시켰다. 이러게 하면 흉강압과 기관지압이 같게 되어 작은 기관지가 폐쇄되는 것을 예방할 수 있으며 공기포착(air trapping)을 줄일 수 있다. 횡격막호흡과 pursed lip 호흡은 호흡횟수를 감소시키고 호흡양상을 개선시킬 수 있으며 혈액가스 상태를 호전시킬 수 있다. 이 방법은 특히 통상적인 일상생활동작훈련 시 실시해야 한다. 정확히 사용하면 운동 시 호흡리듬을 유지하는데 도움을 줄 수 있으며 보조 호흡근을 이완시키고 호흡의 효율성을 증가시켜 운동능력을 향상시킨다.
- 심호흡을 한 후 성문(glottis)을 5초 정도 폐쇄시켜 공기가 폐의 환기가 덜된 부분으로 이동되게 한 후 pursed lip으로 호기하는 air shifting기법도 미세무기포를 감소시키는데 유용하게 사용될 수 있다. 이 방법은 한 시간에 4-5회 시행하는 것이 가장 효과적이다.
- 1. 기침
기침은 반사 조절(reflex control) 뿐만 아니고 자발성 조절(voluntary control)이 가능함으로 임상적으로 유용하게 사용된다. 등을 구부리고 편안히 앉은 자세에서 횡경막 호흡으로 코를 통해 공기를 흡입하면서 동시에 등을 곧바로 세운다. 성문(glottis)이 닫힌 상태에서 배변 시 힘주듯 한 후 기침을 시도한다. 힘들여 기침을 시도할 때 기도 폐쇄가 잘 일어나는 환자의 경우는 편안한 자세로 앉아 깊게 횡경막 호흡을 한 후 1-2초간 참았다가 등을 앞으로 굽히면서 2-4초에 걸쳐 짧게 staccato같이 호기를 끊어서 한다(huffing).
- 2. 체위배액요법(postural drainage)
분비물이 축적되어 있는 폐의 각 부위에 따라 특정한 체위를 취하도록 하여 중력에 의해 작은 기도에서 큰 중앙 기도로 분비물을 이동시키는 방법이다.(그림 2) 치료 전 점액을 묽게 하기 위해 전신적 수분공급 및 기도 수분공급을 충분히 해주면 원활한 배출에 도움이 된다. 식사 전에 시행하거나, 식사 후는 최소 11/2 - 2 시간 경과 후 시행하는 것이 좋으며, 한 체위를 3-5분동안 취하도록 하며 점차 시간을 늘려나간다(하루 2-4회 시행). 체위를 취하는 동안과 취한 후 적절한 기침을 하게 하여 중앙 기도로 모인 객담을 외부로 배출시킨다.
그림 2) 체위배액 요법의 예
- 3. 두드리기(percussion) 및 진동(vibration)
체위배액요법 시 같이 시행하면 객담 배출 효과를 높일 수 있다. 두드리기는 손이나 컵 등으로 배액시킬 부위를 전후로 원형을 그리면서 3-5분간 두드리며, 통증 부위, 손상 부위, 수술 부위, 뼈 돌출 부위는 피한다.
진동은 손이나 vibrator를 사용하여 호기기간에 시행하여야 한다.(그림 3)
그림 3) Vibrator 사용 모습
- 4. Positive expiratory pressure therapy
숨을 내쉴 때 공기 흐름의 저항을 조절할 수 있는 구멍을 통해 10-20 cmH2O 정도의 압력을 받게 하여 호기 기간동안 기도를 열어두게 하는 기구이다 . 이렇게 함으로써 분비물이 큰 기도로 나올 수 있게 하여 분비물 제거에 도움을 준다. 기구를 통해 흡기 시간 보다 2-3배 길게 숨을 내쉬며 이를 10-20회 반복한 후 기침을 시행한다(동영상 11).
- 5. Flutter breathing(동영상 1), Acapella(동영상 2)
호기압을 증가시켜 기도를 넓어지게 하는 PEP 치료 효과와 기도 내 발생하는 진동 효과를 이용하여 분비물 제거에 도움을 주는 기기들 이다.
- 6. Mechanical insuffiation-exsufflator (MI-E)/Cough Assist
진공청소기와 비슷한 원리를 적용한 기침 보조 방법이다. 먼저 폐에 양압을 가하여 공기를 충분히 주입시킨 후 순간적으로 음압을 가하여 강력한 호기력을 발생시키는 것으로 흡기근과 호기근의 기능을 대신하여 기침을 유발시키는 기기이다. 비구강 마스크를 이용하여 환자에게 적용함으로써 기관절개 없이도 분비물을 관리할 수 있으며, 기관절개를 시행하고 있는 환자에서도 이 기계를 이용한 분비물 제거가 도관을 이용한 흡인보다 효율적으로 것으로 알려져 있다(동영상 10).
- 7. High-frequency chest wall oscillation
이 분비물 제거 시스템은 환자가 착용하는 조끼와 공기 진동 발생기(air-pulse generator), 그리고 커넥터로 구성되어 있으며, 공기 진동 발생기가 1초에 25회까지 조끼에 공기를 넣어주고 빼면서 흉벽에 진동을 일으키고, 이러한 작용이 기관지 벽에 붙어 있는 객담을 떨어뜨려 분비물 제거를 도와주는 기구이다(동영상 3).
- 호흡근의 약화에 의해 호흡기계 기능장애가 있는 환자에서는 호흡근의 근력 강화훈련을 시행하면 호흡근에 가해지는 과도한 부하를 이겨낼 수 있는 능력이 증가된다. 이를 통해 호흡기계 합병증의 발생을 회복시키거나 지연시킬 수 있다는 개념 하에 흡기근을 강화시키는 호흡운동이다.
- 대표적인 방법으로는 여러 가지 크기의 구멍을 통해 흡입을 실시하게 함으로써 호흡 시 저항을 받게 하는 flow-resistive 호흡운동기구를 사용하는 방법과 일정한 압력 도달 시 기구의 밸브를 열리게 함으로써 흡기 시 저항을 받게 하는 threshold resistive 호흡운동기구를 사용하는 방법이 있다(동영상 9). 그러나 호흡근의 근력이 정상치의 25-30 % 정도로 약해지면 이 운동은 시행하지 않는 것이 좋다.
- 활동시의 호흡곤란에 대한 두려움으로 인하여 환자는 활동력이 떨어지고, 이러한 비활동성은 다시 환자의 전반적인 전신적 상태와 호흡의 효율성을 떨어지게 하여, 악순환을 되풀이 하게 된다. 이러한 악순환을 막기 위해 재조건화 운동(reconditioning exercise)과 흉곽의 유연성증가 운동등을 실시하여야 한다.
- 재조건화 운동의 대표적인 것은 걷기, 트레드밀 운동, 저건거 타기등의 유산소 운동이다. 운동시 운동 강도는 목표심박수(최대 심박수의 60-70%) 혹은 최대 산소 섭취량의 50%이상으로 하는 것이 적당하다. 운동 시간은 30분 이상으로 주 3회 이상 실시하여야 한다.
- 폐질환이 진행됨에 따라 흉추와 흉곽의 유연성이 떨어져 이로 인한 호흡능력 감소가 발생하게 되므로 흉곽의 유연성을 증가시킬 수 있는 흉곽 가동범위 운동을 시행하여야 한다.
- 보조 산소치료는 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 생존율을 크게 향상시킨 것으로 많은 연구에서 보고하고 있다. 산소 치료 시 산소공급은 휴식시의 PaO2가 60 mmHg이상 유지되도록 조절해야 한다. 많은 환자들이 운동 시 저산소혈증을 나타내므로 운동 중에 산소를 보조 산소 치료가 필요하다. 운동 시 산소를 공급해 주어야 하는 가장 보편적으로 인정되는 기준은 운동 시 산화혈색소의 불포화도가 90 %이하로 떨어지는 경우이다. 그러나 환자에게 산소공급을 할 경우 숨이 덜 차고 운동능력도 증가한다는 것을 판단하기 위해서는 산소를 공급하지 않는 상태와 공급 상태에서 호흡곤란의 정도와 운동능력을 측정하는 것이 바람직하다. 운동 시 산화혈색소 불포화도가 90 % 이하로 감소하고 산소치료로 운동능력이 증가하는 경우는 확실히 운동 시 산소공급을 해주어야 한다.
